保险公司拒绝向客户理赔但未排除条约

本文摘要：2018年1月家住重庆的吴女士通过网络在某保险公司购置了一份重大疾病保险交费20年基本保险金额50万元涵盖包罗恶性肿瘤在内的100种重大疾病。2019年6月吴女士在例行体检时发现甲状腺有结节随后确诊为甲状腺癌于当月在重庆医科大学隶属第一医院举行了手术治疗。 泉源： 人民法院报 重庆一中院经审理认为《中华人民共和国保险法》第十六条第三款划定“……条约排除权自保险人知道有排除事由之日起凌驾三十日不行使而消灭。

2018年1月家住重庆的吴女士通过网络在某保险公司购置了一份重大疾病保险交费20年基本保险金额50万元涵盖包罗恶性肿瘤在内的100种重大疾病。2019年6月吴女士在例行体检时发现甲状腺有结节随后确诊为甲状腺癌于当月在重庆医科大学隶属第一医院举行了手术治疗。

泉源： 人民法院报

重庆一中院经审理认为《中华人民共和国保险法》第十六条第三款划定“……条约排除权自保险人知道有排除事由之日起凌驾三十日不行使而消灭。自条约建立之日起凌驾二年的保险人不得排除条约；发生保险事故的保险人应当负担赔偿或者给付保险金的责任。”吴女士理赔案件观察陈诉出具之日为2019年8月12日该日期应作为保险公司知晓排除事由之日而保险公司举示的证据未能证明其在2019年9月12日前行使了条约排除权保险公司的条约排除权因到期未行使而消灭。

现吴女士确诊患有所投保险涵盖的甲状腺癌在保险公司未举示证据证明其在执法划定期限内行使排除权的情形下双方的保险条约并未排除对双方仍然有约束力故吴女士要求保险公司支付理赔金额50万元的请求二审法院应予以支持。

在一起重大疾病保险的赔付纠纷中保险公司以投保人在投保时没有如实见告其患病治疗情况为由拒绝向投保人赔付。法院经审剃头现只管投保人未推行如实见告义务有违诚信但保险公司未在法定期限内排除保险条约拒赔违反执法划定。

据此重庆市第一中级人民法院于日前对该案举行二审宣判改判保险公司支付理赔金额50万元。

据此法院依法作出前述讯断。

法院在二审中查明保险公司于2019年8月12日作出理赔案件观察陈诉认定吴女士存在不实见告情形。

但保险公司于8月16日向吴女士邮寄的保险理赔决议通知书却仅载有对吴女士拒绝理赔没有载明双方条约排除的内容而保险公司也未举示证据证明其与吴女士排除了保险条约。

法官说法

保险法及司法解释的相关划定系为了督促保险人在订立保险条约时认真审查保险标的的风险状况以及在投保人未如实见告的情况下督促保险人实时行使条约排除权同时也为了防止当事人的权利义务恒久处于不确定状态。

因此保险人在知晓投保人存在居心或因重大过失违反如实见告义务且足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率时应实时行使条约排除权并对其行使条约排除权的相关证据予以牢固未经排除而直接拒赔的法院不予支持。（杨青烨 李颖 阎海峰）

End

出院后吴女士向保险公司提出理赔。2019年8月16日保险公司向吴女士邮寄了保险理赔决议通知书以不实见告为由拒绝理赔。

原来在网上签订保险条约时系统会跳出独立的“康健见告”页面询问投保人现在是否患有或曾经患有“肝囊肿、胆囊结石、胃炎、其他妊娠期疾病、甲状腺功效减退”。吴女士以前有身时曾患上过甲状腺功效减退症但她并没有勾选前述选项保险公司以此为由拒绝理赔。

无奈之下吴女士将保险公司诉至法院。一审法院驳回了吴女士的诉求吴女士上诉至重庆一中院。

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